보건복지부가 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구를 집중 적발하기 위한 기획조사에 나선다.
보건복지부는 4일 건강보험 거짓청구에 대한 기획조사를 올해 하반기 실시할 계획이라고 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 유형 중 하나다. 복지부는 코로나19 등으로 지난 2024년부터 2025년까지 중단했던 기획조사를 올해 거짓청구 분야부터 재개한다. 조사는 6월 준비기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격적으로 실시될 예정이다.
거짓청구는 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 신고해 진료비를 청구하는 사례 등이 해당한다.
복지부에 따르면 거짓청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원이다. 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인으로 꼽힌다.
복지부는 기획조사의 공정성과 객관성, 수용성을 높이기 위해 6월 중 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 조사 항목과 시기를 확정할 계획이다. 위원회는 공공위원 3명, 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다.
조사항목은 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중심으로 선정된다. 복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 중점 분석을 실시하고, 조사의 실효성을 높인다는 방침이다. 해당 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험점수를 산정해 부당청구 가능성이 높은 기관을 선별하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다.
기획조사를 통해 거짓청구가 확인되면 현행 법령에 따라 부당이득금을 환수하고, 최대 1년간 업무정지 처분을 부과한다. 업무정지가 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 어려운 경우에는 과징금이 부과될 수 있다.
과징금은 총 부당금액의 최대 5배까지 가능하다. 예를 들어 부당금액이 20억원인 경우 업무정지를 갈음한 과징금은 최대 100억원까지 부과될 수 있다. 이 경우 부당이득 환수액 20억원을 포함해 총 120억원이 징수된다.
특히 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따라 고발 조치된다. 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 국민에게 공개된다. 또 기획조사 과정에서 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 적발되면 의료인에게 1년 범위 내 자격정지 처분이 내려질 수 있다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구문화를 정착시켜 나가겠다”고 말했다.
신대현 기자 sdh3698@kukinews.com
