건강보험 재정 누수 막는다…거짓·부당 청구 관리 강화

요양기관 거짓청구 집중 점검…하반기 기획조사
거짓청구 적발 땐 업무정지·과징금 부과

승인 2026-04-23 12:00:05

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건강보험 재정 누수를 막기 위해 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분이 한층 강화된다. 조사 인력 확대를 통한 기획조사와 함께 인공지능(AI) 기반 부당청구 감지시스템을 도입해 건강보험 재정 보호와 올바른 청구 문화 정착에 나선다는 방침이다.

보건복지부는 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분을 강화하고, 자율시정제와 신고포상금제 확대 등 제도 개선을 추진한다고 23일 밝혔다.

우선 복지부는 ‘국민건강보험법’ 제97조에 따라 실시하는 요양기관 현지조사를 강화하기로 했다. 현재 매월 진행 중인 정기조사를 차질 없이 이어가는 한편, 올해 하반기에는 조사 인력을 확대해 거짓·부당청구에 대한 집중 기획조사를 실시할 계획이다. 정기조사는 연평균 540개소, 월평균 45개소를 대상으로 진행되고 있다.

특히 거짓청구 가능성이 높고 적발 금액이 큰 유형을 중심으로 기획조사를 벌여 조사 실효성을 높인다는 구상이다. 실제로 시행하지 않은 진료행위를 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 거짓청구는 전체 적발 부당청구 금액의 약 30%를 차지할 정도로 건강보험 재정에 부담을 주는 주요 원인으로 꼽힌다. 기획조사는 현지조사 선정심의위원회 심의와 사전예고 절차를 거쳐 올해 하반기부터 시행될 예정이다.

현지조사를 통해 거짓·부당청구가 확인되면 현행 법령에 따라 실효성 있는 처분도 내린다. 적발 금액은 부당이득금으로 환수하고, 추가로 최대 1년의 업무정지를 부과한다. 업무정지 처분이 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며, 과징금은 총 부당금액의 최대 5배까지 매길 수 있다. 예를 들어 부당금액이 20억원이면 최대 100억원의 과징금을 부과할 수 있어 환수액을 포함한 전체 징수 규모는 120억원에 이를 수 있다.

거짓청구가 확인된 기관에 대해선 업무정지나 과징금 외에 관련 법령에 따른 고발 조치도 병행한다. 또 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위법 사실이 대국민 공개된다.

정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서도 제재를 강화한다. 복지부는 업무정지 1년 처분 외에 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 높인다는 구상이다. 부당청구 감지 정확도를 높이기 위한 시스템 고도화도 병행한다. 복지부는 건강보험심사평가원에 AI 기반 부당청구 감지 시스템을 구축하는 방안을 추진할 계획이다.

복지부는 조사와 처분 강화와 함께 요양기관이 스스로 부당청구를 바로잡을 수 있도록 자율점검과 사전예방 활동도 병행할 방침이다. 단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제해 자진신고를 유도한다. 이후 5년간 모니터링을 통해 재발 방지에도 나설 계획이다.

사전예방 활동도 확대한다. 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 교육과 홍보를 강화하는 방식이다. 복지부에 따르면 사전예방 활동은 지난 2025년부터 시행돼 대상 기관의 36.6%에서 청구 행태 개선 효과를 거뒀다. 올해는 방사선 일반영상 진단료와 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있으며, 향후 대상 범위를 지속적으로 넓힐 예정이다.

신고포상금 제도도 손질한다. 복지부는 지난해 12월 제도 개선을 통해 거짓·부당청구를 신고한 경우 신고자 유형과 관계없이 최고 30억원까지 포상금을 지급할 수 있도록 상한액을 높였다. 기존에는 일반인 500만원, 내부종사자 등 20억원으로 차등 적용됐다. 올해는 신고 활성화를 위해 홍보를 강화하고 절차도 개선해 사회적 감시망을 더욱 넓혀간다는 계획이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적인 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구 문화를 정착시켜 나가겠다”며 “동시에 요양기관 스스로 개선할 수 있는 기회도 부여하고, 건전한 청구 문화에 기여한 모범적 요양기관에는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안도 적극 추진하겠다”고 말했다.