약제 급여 적정성 재평가 제도가 손질된다. 임상적 유용성이 떨어지는 약제는 급여에서 퇴출하고, 평가가 엇갈리는 품목은 사회적 요구도를 반영해 본인부담률을 차등 적용하는 방향이다. 건강보험 재정 효율화와 제도 예측 가능성을 함께 높이려는 조치로 풀이된다.
보건복지부는 23일 ‘제8차 건강보험정책심의위원회’(건정심)를 열고 이 같은 내용을 논의했다. 복지부는 먼저 지난 3월26일 의결된 ‘국민건강보험 약가제도 개선방안’의 후속 조치로 약제 급여 적정성 재평가 개편 방안을 보고하고, 2026년도 재평가 대상 3개 성분을 선정했다.
약제 급여 적정성 재평가는 임상적 유용성이 확인된 의약품을 중심으로 건강보험 재정을 효율적으로 운용하기 위한 제도다. 지난 2020년부터 총 32개 성분을 재평가한 결과, 임상적 유용성이 없는 것으로 판단된 4개 성분은 급여에서 제외됐다.
정부는 선별등재 제도 도입 이전 약제를 대상으로 한 1기 재평가가 지난해까지 마무리되면서 기존 제도의 성과와 한계를 반영한 개편이 필요하다는 현장 의견이 이어져 왔다고 설명했다. 이에 따라 복지부는 재평가 필요성이 확인된 약제를 중심으로 대상을 선정하기로 했다.
구체적으로는 △A8 국가 보건당국이 임상 또는 급여 적정성 재평가에 착수한 경우 △학회·전문가가 재평가를 건의한 경우 △다른 위원회에서 필요성을 인정한 경우 △청구 경향 모니터링 등을 통해 재평가가 필요하다고 판단된 경우 등이 기준이 된다.
이는 대상군이 임상적 유용성을 입증해 등재된 약제까지 확대된 데다, 기존처럼 외국 급여 현황을 중심으로 평가 대상을 고르는 방식이 국내 산업·임상 현장과 괴리가 있다는 학계와 산업계 의견을 반영한 결정이라는 게 복지부 설명이다.
평가 방식도 바뀐다. 정부는 앞으로 임상적 유용성을 최우선으로 평가하되, 유용성이 없는 약제는 급여에서 제외하는 원칙을 유지하기로 했다. 반면 유용성 입증 자료가 혼재돼 결론이 엇갈리는 경우에는 선별급여를 적용하고, 사회적 요구도를 반영해 본인부담률을 차등 적용할 방침이다. 사회적 요구도가 높으면 본인부담률 50%, 낮으면 80%를 적용하는 방식이다.
복지부는 제도 운영의 예측 가능성도 높이기로 했다. 대상 발표와 자료 검토 등 세부 일정을 제약사가 충분히 예측할 수 있도록 설계해 제도 수용성을 높이겠다는 구상이다. 개편 평가 체계에 따라 평가 대상으로는 은행엽엑스, 도베실산칼슘수화물, 실리마린(밀크씨슬 추출물) 총 3개 성분이 선정됐다.
복지부는 “약제 급여가 건강보험 재정의 효율성을 높이는 동시에 국민 건강 증진에도 기여할 수 있도록 체계적인 평가와 정비를 지속하겠다”고 밝혔다.
