실손건강보험 가입자가 해외에 3개월 이상 머물 경우, 해당 기간에 납부한 보험료를 돌려받을 수 있다. 다만 보험계약이 만기 됐거나 보험계약을 해지했다면 환급이 가능한지 확인해야 한다.
금융감독원은 15일 분쟁 사례를 들어 피보험자가 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 보험사에 제시하면 실손보험료를 환급받을 수 있다고 밝혔다. 하지만 보험계약 만기가 3년을 넘기면 보험료 반환청구권 소멸시효가 지나 보험료를 돌려받을 수 없다. 보험을 해지했다면 보험사에 반환 여부를 문의해야 한다.
금감원에 접수된 일부 사례를 보면 한 고객은 실손보험 해지 이후 해외 거주 기간의 보험료 환급을 신청했다가 보험사로부터 거절당했다. 보험사는 해지 당시 환급을 포함한 모든 계약이 종료된다고 안내했다며 환급을 거절했다. 금감원은 해지 계약에 대해서도 반환을 권고하고 있으나 의무사항이 아니다.
금감원은 해외에 3개월 이상 연속으로 체류하며 실손보험 해지를 고민하는 고객이라면, 해지 전 납입 보험료 환급을 신청해야 한다고 당부했다. 만기가 지났다면 3년 안에 보험료 반환을 신청할 수 있도록 유의가 필요하다고도 알렸다.
이외에도 금감원은 약관에 주의해야 한다고 강조했다. 척추에 약물을 투입해 통증을 완화하는 신경성형술을 받을 경우, 합병증이나 경과 관찰 필요성이 없다고 판단되면 통원의료비에 대해서만 보험금을 받을 수 있다. 입원 필요성이 없었다고 보기 때문이다.
비만 치료를 위해 위를 줄이는 위소매절제술을 받거나 ‘삭센다’, ‘위고비’ 등 약물을 처방받은 경우에도 약관에 따라 보장이 되지 않아 분쟁이 발생했다. 금감원은 “실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적”이라며 “비만이 아닌 당뇨 등 치료목적이라면 건강보험이 적용된다”고 안내했다.
피부가 건조해 의사로부터 보습크림을 처방받은 경우에도, 통원 회차당 1개 보습제까지만 보장받은 사례가 분쟁으로 번졌다. 관건은 ‘의사가 주체가 된 의료행위’ 여부다. 금감원은 “보습제 구입 비용 등은 의료행위 여부에 따라 실손으로 보상되지 않을 수 있다”며 유의를 당부했다.
끝으로 금감원은 “보험가입자는 실손보험의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의해야 한다”고 강조했다.
