# 70세 B씨는 치매 진단을 위해 상급종합병원을 방문했다. 단순 건망증이 아니라 치매전단계(경도인지장애)가 의심된다는 의사 소견 하에 정밀 신경인지검사와 MRI검사를 시행했다. 현행 비급여를 적용할 경우 B씨는 MRI검사 약 60만원과 신경인지검사 약 40만원 등 100만원을 본인이 부담해야 했다. 하지만 바뀌는 제도로 급여가 적용되면 MRI검사 21만원과 신경인지검사 18만원으로 본인 부담은 40만원을 줄어든다.

Q. 국민 의료비 부담 어떻게 줄어드나

건강보험이 적용되지 않는 비급여 영역이 현재의 3분의 1로 감소한다. 비급여 의료비(간병포함)는 2015년 기준 총 13조5000억원 규모에서 4조8000억원 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다. 4조8000억원의 비급여 의료비는 꼭 필요한 치료가 아닌 주로 미용이나 예방 목적 등 개인의 선택적 필요에 의한 진료가 대부분을 차지할 것으로 전망된다.

또한 국민 개인이 부담하는 의료비는 2015년 기준 1인당 평균 50만4000원에서 약 18% 감소한 41만6000원 수준으로 낮아지게 된다. 이와 함께 전반적으로 의료비 지출이 건강보험에서 관리돼 장기적으로 국가 전체의 총 의료비 지출이 줄어드는 효과가 예상된다. 따라서 정부는 고액 의료비로 인한 가계 파탄을 막을 수 있을 것으로 전망했다. 본인부담상한제가 적용되지 않는 비급여 항목이 단계적으로 감소됨에 따라 본인부담상한제 적용을 받는 중증질환자가 크게 증가하여 가계 부담이 더욱 완화될 전망이다.

특히 건강보험에서 지원하지 않는 비급여 의료비에 대해 지원하는 ‘재난적 의료비 지원사업’이 제도화돼 소득수준 대비 감당하기 힘든 의료비가 발생할 경우 최대 2000만원까지 지원된다. 이에 따라 연간 500만원 이상 의료비 부담 환자가 약 66% 감소하고, 저소득층의 경우 12만3000명에서 6000명까지 95%까지 감소할 것으로 기대된다.

Q. 대상에 따라 줄어드는 의료비는

▲노인=약 24만명에 달하는 중증 치매환자는 현재 건강보험 진료비의 20~60%를 본인이 부담하고 있으나, 2017년 10월부터 중증치매에 대해 산정특례가 적용되어 건강보험 진료비의 총 10%만 부담하게 된다. 신경인지검사 등 치매 의심단계에서 치매 진단에 필요한 고가 검사도 건강보험을 적용하여 부담이 크게 줄어든다. 65세 이상 어르신의 틀니·임플란트 본인부담율도 현재 50%에서 30%로 인하됩니다. 틀니는 올해 11월 임플란트는 내년 7월 시행된다. 일례로 83세의 알츠하이머 치매환자의가 뇌경색증, 편마비, 욕창궤양 3단계 등 합병증을 동반해 162일을 입원하면 총 진료비는 2925만원이다. 이중 총 본인부담금 1559만원에서 150만원으로 90% 감소한다.

▲아동=15세 이하 아동이 입원하여 치료를 받을 경우 현재 진료비의 10~20%를 본인이 부담하나 올해 10월부터 5%만 부담하는 것으로 개선된다. 올해 18세 이하 아동에 대한 충치예방 효과가 뛰어난 치아홈메우기 본인부담은 30~60%이 10%로 완화되고, 광중합형 복합레진 충전치료재료에 대해서도 12세 이하는 내년 중 건강보험이 적용된다. 실제 천식, 급성기관지염, 급성편도염 등 합병증 동반한 8세의 급성 폐렴 아동의 경우 10일간 병원에 입원하면 총 진료비는 222만원이다. 이중 본인 부담금 127만원이 41만원으로 68% 감소하게 된다.

▲여성=현재 비급여인 난임시술에 대해 소득수준에 따라 국가에서 시술 비용 중 일부를 지원하고 있으나, 시술기관별로 각기 다른 보조생식술 항목이 표준화된다. 또한 올해 10월부터 필수적인 시술은 건강보험이 적용된다. 현재 부인과 초음파는 임산부와 4대 중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하고 있으나, 모든 여성을 대상으로 부인과(자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등) 초음파에 대해 건강보험이 적용된다. 패혈증, 림프부종 등 합병증 동반한 54세 자궁내막암 여성 환자의 경우 230일간 병원에 입원해 총 진료비 8255만원 중 1203만원을 본인이 부담해야 했다. 하지만 제도 시행으로 본인부담은 62% 감소한 463만으로 낮아진다.

Q. 모든 비급여가 다 급여화되나?

미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화 대상이다. MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화하고 일부 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화를 통해 예비적으로 급여화(예비급여제도)하고 3~5년 후 평가를 통해 예비급여, 급여, 비급여 여부를 결정한다. 항암제 등 고가 약제의 경우 약가 협상절차가 필요한 점 등을 고려하여 선별적으로 급여화할 예정이다.

국민의 부담이 큰 상급병실료, 선택진료비도 건강보험을 적용해 해소하고, 간병이 필요한 모든 환자가 간호간병 통합서비스를 이용할 수 있도록 서비스 제공병원을 확대한다.

MRI와 초음파는 현재는 일부만 보험이 적용되고 있으나 의학적으로 필요한 경우에는 모두 보험 적용이 가능하도록 할 방침이다.(MRI의 경우 암, 뇌혈관 질환, 척수질환 등 진단 시 1회 인정, 추적검사 기준 별도, 초음파는 4대 중증질환자, 임산부 초음파 급여 적용) 간 (상복부)·심장·부인과 초음파, 척추 및 근골격계 질환 MRI 등 체감도가 높은 항목을 내년까지 우선 적용한다. 이어 2020년까지 완전한 완전한 보험 적용을 목표로 우선순위에 따라 단계적으로 확대한다.

Q. 모든 비급여 의약품도 급여가 적용되나?

의약품은 가격 대비 효과성이 입증된 경우 건강보험을 적용하는 ‘선별등재’ 방식 유지를 원칙으로 하되, 비급여 의약품의 단계적 급여 전환을 추진한다. 높은 약가에 비해 치료효과의 정도가 분명하지 않아 급여가 어려웠던 의약품에 대해서는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 방식으로 급여화해 환자 부담을 완화시킬 방침이다.

건강보험에 등재는 됐으나 적용 범위(대상질환, 횟수 등)에 제한이 있어 비급여(전액본인부담) 부담을 발생시키는 의약품을 대상으로 급여 확대 실시한다. 고가의 중증 신약의 경우는 협상력 약화 등의 부작용을 방지할 수 있는 방안을 마련한 후 추진한다.

Q. 고가 항암제도 건강보험이 적용되나

고가 항암제라도 가격 대비 효과성이 입증된 경우에는 건강보험 적용을 하고 있다. 다만, 고가이면서 경제성이 낮은 경우 급여가 어렵거나 건강보험 적용에 장기간의 시일이 소요되는 경우가 있다.

치료효과가 어느 정도 기대되나 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여로 분류했던 약제는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용해 환자 부담 100%를 30~90%로 완화한다. 일례로 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡 등의 사유로 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30~90%로 차등해 급여화하는 방식이다. 실제 본인부담율 30% 적용 시 연간 약 5000만원의 본인부담이 1500만원으로 감소한다.

다만, 약이 급여되는 과정에서 필연적으로 비급여로 사용하는 기간이 존재할 수 밖에 없어, 과중한 의료비 부담이 발생할 경우 재난적 의료비 지원제도를 통해 환자의 부담을 완화할 예정이다. 소득 하위 50% 가구에 대해 최대 2000만원까지 지원이 가능하며, 요구도가 높은 고가 치료제에 대해서는 심사를 통해 기준을 완화하거나 지원금액을 상향하는 방안도 정부는 검토하기로 결정했다.

Q. 본인부담상한액은 어떻게 바뀌나

정부는 고액의 의료비 부담이 발생하지 않도록 하기 위해 본인부담상한제를 운영하고 있으나, 저소득층의 의료비 부담은 여전히 높은 상황으로 판단하고 있다.

본인부담상한액은 1년간 건강보험 본인부담금(비급여, 전액본인부담, 선별급여, 노인 치과임플란트 제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 건강보험공단이 부담하는 제도다. 2017년 기준 본인부담상한액은 122만원~514만원이다.

소득하위 1분위 가구의 연소득 대비 상한액 비율(19.8%)은 10분위(7.2%)보다 2.8배 높은 수준이다. 따라서 정부는 서민층의 의료비 부담을 낮추기 위해 연간 본인이 부담하는 의료비의 상한액을 소득의 10% 수준으로 인하할 계획이다.

이에 따라 2018년부터 2022년까지 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되고, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받을 수 있게 되낟.

Q. 2022년 이후 고령화 등으로 건강보험 재정이 악화되고, 보험료 인상이 급증하지 않는지

정부는 고령화 등으로 인한 보험료 인상은 불가피하지만, 재정 절감을 위한 다양한 정책수단을 활용해 가계에 큰 부담이 없는 수준에서 보험료를 관리해 나간다는 방침이다.

보건복지부는 9일 건강보험 보장성 강화 정책을 발표를 통해 국민들의 건강보험료 부담은 최근 10년간 평균 보험료 인상률 수준에서 관리될 수 있도록 할 방침이라고 밝혔다.

이와 함께 소득파악률 제고와 부과기반 확대를 통해 보험료 수입을 안정적으로 확충하고, 2022년 이후를 포함한 장기재정전망 및 지속가능성 확보를 위한 5개년 건강보험종합계획을 내년에 별도 수립한다는 계획이다.

Q. 예비급여 본인부담율이 높아 실손보험 의존도 심화가 우려가 있는데

의학적으로 필요한 비급여는 급여화하는 것이 원칙으로, 예비급여는 비용효과성 검증 등을 위해 필요한 기간 동안 임시적으로 운영하는 것이다. 예비급여 부담이 큰 저소득층(소득 하위 50%) 가구에 대해서는 재난적의료비 지원(비급여 포함 최대 2000만원)을 통해 의료비 부담을 낮추고, 비용 효과성이 입증된 경우에는 예비급여를 신속하게 필수급여로 전환할 계획이다.

예비급여가 필수급여로 전환되기 전까지는 실손보험을 통해 의료비 부담을 일부 경감할 수 있으나, 비급여도 보장하는 현행 제도에 비해 실손 의존도를 심화시키지는 않는다고 정부는 판단했다. 또한 정부는 실손보험이 의료의 과이용을 초래할 우려가 있기 때문에 전체 의료비 관점에서 공·사보험을 연계하는 대책을 마련한다는 방침이다.

보건복지부는 공·사보험 연계법을 제정하고 공․사보험의 보장범위 조정 등 개선방안을 마련하고, 금융위, 건보공단, 심사평가원, 금감원 등 관계기관과 전문가 등이 참여하는 공·사보험 협의체를 빠른 시일 내에 구성해 운영하기로 했다.